ASMA dan KEHAMILAN

Pedoman bagi Wanita Hamil dan yang Menyusui Anak
Lembaran Informasi ini adalah petunjuk bagi wanita yang hamil dan yang menyusui yang menderita asma, dengan memberikan informasi mengenai pengobatan, tindakan bantuan diri dan pentingnya memiliki sebuah rancang tindak.

Selama masa kehamilan, calon ibu memang sebaiknya menghindari obat-obatan. Tapi lain ceritanya jika anda seorang penderita asma yang sedang menjalani pengobatan dan ternyata juga tengah berbadan dua. Jangan coba-coba menghentikan pengobatan tanpa berkonsultasi lebih dahulu dengan dokter anda. Sebab jika anda stop minum obat, lalu tiba-tiba asma anda kambuh, akan berbahaya bagi si jabang bayi. Mengapa?

Karena ketika anda kekurangan oksigen maka kadar oksigen yang dipasok ke bayi anda melalui tali plasenta pun akan berkurang. Oleh karena itu, selain mengkonsumsi obat yang diresepkan oleh dokter, anda sebaiknya juga mencegah kambuhnya asma.

Jauhi faktor-faktor pemicu asma. Umumnya asma adalah manifestasi dari alergi, sehingga untuk mencegah asma hindarilah alergen (zat atau bahan yang menimbulkan reaksi alergi). Yang termasuk alergen antara lain, dingin, tungau rumah, debu, stress, dan makanan (coklat, misalnya).


INFORMASI PENTING:
. Adalah penting untuk melanjutkan memakai obat asma selagi Anda hamil.
. Perlu mendiskusikan mengenai sebuah rancang tindak dengan dokter Anda.
. Adalah aman untuk menyusui anak meskipun Anda memakan obat asma.

Asma
Terlepas apakah seseorang sedang hamil atau tidak, perawatan asma pada dasarnya sama. Perawatannya bertujuan untuk mengendalikan asma dan mencegah terjadinya serangan asma. Serangan asma terjadi ketika saluran pernafasan berhubungan dengan sebuah faktor pemicu. Terjadi peradangan (memerah dan terasa sakit) serta penyempitan saluran pernafasan yang disebabkan oleh membengkaknya lapisan dalam saluran pernafasan, pembentukan lendir yang berlebihan dan terjadinya kejang otot pada dinding saluran pernafasan.

Asma dan Kehamilan
Asma yang terkendali dengan baik tidak memiliki efek yang berarti pada wanita yang hamil, melahirkan ataupun menyusui. Asma mungkin membaik, memburuk atau tetap tidak berubah selama masa hamil, tetapi pada kebanyakan wanita gejala-gejalanya cenderung meningkat selama tiga bulan terakhir dari masa kehamilan. Dengan bertumbuhnya bayi dan membesarnya rahim, sebagian wanita mungkin mengalami semakin sering kehabisan nafas. Tetapi ibu-ibu yang tidak menderita asmapun mengalami hal tersebut karena gerakan diafragma/sekat rongga badan menjadi terbatas. Adalah penting untuk memiliki sebuah rancang tindak asma dan ini harus ditinjau kembali secara teratur selama masa kehamilan. Dokter spesialis kebidanan perlu diberitahu bila si pasien meminum obat cortisone.

Bagi wanita yang mengalami serangan asma yang dahsyat atau tidak stabil meskipun sudah diadakan pengendalian asma yang terbaik, rancang tindak mereka harus meliputi apa yang harus dilakukan ketika melahirkan, termasuk pilihan-pilihan jika dilakukan pembiusan. Hal ini harus diatur dengan konsultasi antara sang ibu, dokter kebidanan dan dokter ahli. Asma yang tidak dikendalikan ada hubungannya dengan sedikit meningkatnya kelahiran bayi yang berat badannya rendah dan terjadinya kelahiran sebelum waktunya.

Pengobatan
Pengalaman bertahun-tahun dengan sejumlah besar wanita hamil yang menggunakan obat-obatan asma seperti Ventolin dan Bricanyl telah menunjukkan bahwa obat-obatan ini aman baik bagi sang ibu maupun si bayi. Obat-obatan lainnya termasuk tablet-tablet Atrovent, Intal Forte, Becotide, Tilade, Intal Forte,Becloforte, Pulmicort, dan Prednisolone juga telah digunakan dan tidak menyebabkan peningkatan angka kelahiran bayi cacat.
Obat-obat golongan Theophyllines (Brondecon, Nuelin dan Theodur) tidak lagi sering digunakan sekarang dalam pengendalian asma, tetapi bila digunakan ketika masa hamil, kadar darah harus diperiksa secara teratur oleh dokter Anda, karena hal tersebut dapat berubah-ubah selama masa hamil.

Melahirkan
Obat penyakit asma tidak menyebabkan kelahiran tertunda atau waktunya bertambah panjang. Wanita-wanita yang penyakit asmanya dikendalikan dengan baik mempunyai pilihan sama dalam penggunaan obat penghilang sakit sewaktu melahirkan dan kemungkinan terjadinya komplikasi waktu melahirkan sama besarnya seperti pada wanita yang tidak berpenyakit asma.
Sangat jarang terjadi serangan asma sewaktu melahirkan, tetapi kalaupun hal itu terjadi, penanganannya sama dengan penanganan serangan asma pada seseorang yang tidak hamil.
Risiko terhadap bayi dari asma yang tidak dikendalikan lebih mengkhawatirkan dibandingkan dengan risiko (bila memang ada) dari obat-obatan yang digunakan untuk mengobatinya.

MENOLONG DIRI SENDIRI
Merokok
Bantulah menghindari serangan asma selama masa hamil dengan cara tidak merokok. Perdarahan vagina (lubang peranakan) dan kelahiran bayi sebelum waktunya lebih banyak terjadi pada wanita yang merokok. Merokok membatasi pertumbuhan si bayi sehingga berat badannya berkurang. Merokok ada hubungannya dengan angka kematian janin yang lebih tinggi, kelahiran mati, dan Sindrom Kematian Bayi secara Mendadak (Sudden Infant Death Syndrome (SIDS)). Bayi para perokok lebih besar kemungkinannya menderita asma dan infeksi jalan pernafasan daripada bayi orang yang tidak merokok.

Mengawasi Pengukuran Tiupan Nafas (Peak Flow Monitoring.)
Pengawasan pengukuran tiupan nafas dapat membantu selama masa hamil karena hal ini memungkinkan pengukuran perubahan yang terjadi pada fungsi paru-paru. Kekuatan tiupan nafas dapat berkurang pada masa akhir kehamilan dan ini normal karena rahim tambah membesar dan ruang bagi paru-paru untuk mengembang menjadi berkurang. Dengan melakukan pengukuran fungsi paru-paru anda, perubahan-perubahan yang terjadi dapat terlihat dengan mudah, dan, dengan adanya rancang tindak asma, pengobatan dapat diubah dengan mudah dan cepat untuk memastikan bahwa asma yang Anda derita tetap terkendali.

Gerak badan
Ingat bahwa gerak badan dampak rendah (low impact exercise) yang tingkatnya sedang seperti berjalan dan berenang dapat membantu selama masa hamil.

MENYUSUI
Adalah aman untuk menyusui sambil mendapat pengobatan asma. Obat-obat lainnya termasuk beberapa antibiotik dan obat-obat yang dapat dibeli tanpa memerlukan resep dokter tidak selalu aman. Sebaiknya Anda selalu merundingkannya dengan dokter atau apoteker anda.

Keterangan lebih lanjut:
. Hubungi dokter setempat Anda
. Hubungi Asthma Victoria pada 1800 130 645 atau www.asthma.org.au

Bahan yang terdapat dalam tulisan ini hanya disebarkan untuk keperluan informasi. Perlu diperoleh nasehat medis dan profesional sebelum bertindak atas dasar informasi yang dikandung dalam lembaran ini.
© Asthma Victoria. Ditinjau lagi Agustus 2002.
Bahan ini diproduksi oleh Inner East Community Health Service Inc. dengan menggunakan dana yang
disediakan oleh Commonwealth Department of Health and Ageing. Meskipun demikian, Commonwealth Department of Health and Ageing belum lagi meninjau kembali bahan ini dan tidak mewakili atau member jaminan secara apapun bahwa isi dari tulisan ini adalah benar.

Sumber: dari sini

Hipertensi pada Kehamilan (Pre eklampsia/Eklampsia)

Terdapat tiga kategori besar kelainan hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan (pregnancy-induced hypertension).

EPIDEMIOLOGI HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Penelitian berbagai faktor risiko terhadap hipertensi pada kehamilan / pre-eklampsia / eklampsia :
1.Usia
Insidens tinggi pada primigravida muda, meningkat pada primigravida tua. Pada wanita hamil berusia kurang dari 25 tahun insidens > 3 kali lipat
Pada wanita hamil berusia lebih dari 35 tahun, dapat terjadi hipertensi laten
2.Paritas
- Angka kejadian tinggi pada primigravida, muda maupun tua
- Primigravida tua risiko lebih tinggi untuk pre-eklampsia berat
3.Ras / golongan etnik
- Bias (mungkin ada perbedaan perlakuan / akses terhadap berbagai etnikdi banyak negara)
4.Faktor keturunan
Jika ada riwayat pre-eklampsia/eklampsia pada ibu/nenek penderita, faktor risiko meningkat sampai + 25%
5.Faktor gen
Diduga adanya suatu sifat resesif (recessive trait), yang ditentukan genotip ibu dan janin
6.Diet / gizi 
Tidak ada hubungan bermakna antara menu / pola diet tertentu (WHO). Penelitian lain : kekurangan kalsium berhubungan dengan angka kejadian yang tinggi. Angka kejadian juga lebih tinggi pada ibu hamil yang obese / overweight

7.Iklim / musim
Di daerah tropis insidens lebih tinggi
8.Tingkah laku / sosioekonomi
Kebiasaan merokok : insidens pada ibu perokok lebih rendah, namun merokok selama hamil memiliki risiko kematian janin dan pertumbuhan janin terhambat yang jauh lebih tinggi.Aktifitas fisik selama hamil : istirahat baring yang cukup selama hamil mengurangi kemungkinan / insidens hipertensi dalam kehamilan.
9.Hiperplasentosis
Proteinuria dan hipertensi gravidarum lebih tinggi pada kehamilan kembar, dizigotik lebih tinggi daripada monozigotik.
Hidrops fetalis : berhubungan, mencapai sekitar 50% kasusDiabetes mellitus : angka kejadian yang ada kemungkinan patofisiologinya bukan pre-eklampsia murni, melainkan disertai kelainan ginjal / vaskular primer akibat diabetesnya.Mola hidatidosa : diduga degenerasi trofoblas berlebihan berperan menyebabkan pre-eklampsia. Pada kasus mola, hipertensi dan proteinuria terjadi lebih dini / pada usia kehamilan muda, dan ternyata hasil pemeriksaan patologi ginjal juga sesuai dengan pada pre-eklampsia.

PATOFISIOLOGI PRE-EKLAMPSIA

Sampai sekarang etiologi pre-eklampsia belum diketahui. Membicarakan patofisiologinya tidak lebih dari "mengumpulkan" temuan-temuan fenomena yang beragam. Namun pengetahuan tentang temuan yang beragam inilah kunci utama suksesnya penangaan pre-eklampsia.
Sehingga pre-eklampsia / eklampsia disebut sebagai "the disease of many theories in obstetrics."
A "proposed" sequence of events in the pathogenesis of toxemia of pregnancy. The main features are :

1) decreased uteroplacental perfusion, 2) increased vasoconstrictors and decreased vasodilators, resulting in local (placental) and systemic vasoconstriction, and 3) disseminated intravascular coagulation (DIC). The primary cause(s) of pre-eclampsia / eclampsia still unknown.

Sumber: dari sini
klik pada gambar untuk memperbesar 

Perubahan kardiovaskular
Turunnya tekanan darah pada kehamilan normal : karena vasodilatasi perifer. Vasodilatasi perifer disebabkan penurunan tonus otot polos arteriol, akibat :
1. meningkatnya kadar progesteron dalam sirkulasi
2. menurunnya kadar vasokonstriktor (adrenalin/noradrenalin/ angiotensin II)
3. menurunnya respons dinding vaskular terhadap vasokonstriktor akibat produksi vasodilator / prostanoid yang juga tinggi (PGE2 / PGI2)
4. menurunnya aktifitas susunan saraf simpatis vasomotor


Pada trimester ketiga akan terjadi peningkatan tekanan darah yang normal ke tekanan darah sebelum hamil. + 1/3 pasien pre-eklampsia : terjadi pembalikan ritme diurnal, tekanan darah naik pada malam hari. Juga terdapat perubahan lama siklus diurnal menjadi 20 jam per hari, dengan penurunan selama tidur, yang mungkin disebabkan perubahan di pusat pengatur tekanan darah atau pada refleks baroreseptor.





Regulasi volume darah
Pengendalian garam dan homeostasis juga meningkat pada pre-eklampsia. Kemampuan mengeluarkan natrium terganggu, tapi derajatnya bervariasi. Pada keadaan berat mungkin juga tidak ditemukan edema (suatu "pre-eklampsia kering").


Jika ada edema interstisial, volume plasma lebih rendah dibandingkan wanita hamil normal, dan dengan demikian terjadi hemokonsentrasi. Porsi cardiac output untuk perfusi perifer relatif turun.
Perfusi plasenta melakukan adaptasi terhadap perubahan2 ini, maka pemakaian diuretik adalah TIDAK sesuai karena justru akan memperburuk hipovolemia. Plasenta juga menghasilkan renin, diduga berfungsi cadangan untuk mengatur tonus dan permeabilitas vaskular lokal demi mempertahankan sirkulasi fetomaternal.

Perubahan metabolisme steroid tidak jelas. Kadar aldosteron turun, kadar progesteron tidak berubah.
Kelainan fungsi pembekuan darah ditunjukkan dengan penurunan AT III.
Rata-rata volume darah pada penderita pre-eklampsia lebih rendah sampai + 500 ml dibanding wanita hamil normal.


Fungsi organ-organ lain
Otak 
Pada hamil normal, perfusi serebral tidak berubah, namun pada pre-eklampsia terjadi spasme pembuluh darah otak, penurunan perfusi dan suplai oksigen otak sampai 20%. Spasme menyebabkan hipertensi serebral, faktor penting terjadinya perdarahan otak dan kejang / eklampsia.


Hati 
Terjadi peningkatan aktifitas enzim-enzim hati pada pre-eklampsia, yang berhubungan dengan beratnya penyakit.


Ginjal 
Pada pre-eklampsia, arus darah efektif ginjal berkurang + 20%, filtrasi glomerulus berkurang + 30%. Pada kasus berat terjadi oligouria, uremia, sampai nekrosis tubular akut dan nekrosis korteks renalis. Ureum-kreatinin meningkat jauh di atas normal. Terjadi juga peningkatan pengeluaran protein ("sindroma nefrotik pada kehamilan").

Sirkulasi uterus, koriodesidua dan plasenta 
Perubahan arus darah di uterus, koriodesidua dan plasenta adalah patofisiologi yang TERPENTING pada pre-eklampsia, dan merupakan faktor yang menentukan hasil akhir kehamilan.
1. Terjadi iskemia uteroplasenter, menyebabkan ketidakseimbangan antara massa plasenta yang meningkat dengan aliran perfusi darah sirkulasi yang berkurang.
2. hipoperfusi uterus menjadi rangsangan produksi renin di uteroplasenta, yang mengakibatkan vasokonstriksi vaskular daerah itu. Renin juga meningkatkan kepekaan vaskular terhadap zat-zat vasokonstriktor lain (angiotensin, aldosteron) sehingga terjadi tonus pembuluh darah yang lebih tinggi.
3. karena gangguan sirkulasi uteroplasenter ini, terjadi penurunan suplai oksigen dan nutrisi ke janin. Akibatnya bervariasi dari gangguan pertumbuhan janin sampai hipoksia dan kematian janin.




DIAGNOSIS PRE-EKLAMPSIA


Diagnosis pre-eklampsia ditegakkan berdasarkan :
1. Peningkatan tekanan darah yang lebih besar atau sama dengan 140/90 mmHg
2. Atau peningkatan tekanan sistolik > 30 mmHg atau diastolik > 15 mmHg
3. Atau peningkatan mean arterial pressure >20 mmHg, atau MAP > 105 mmHg
4. Proteinuria signifikan, 300 mg/24 jam atau > 1 g/ml
5. Diukur pada dua kali pemeriksaan dengan jarak waktu 6 jam
6. Edema umum atau peningkatan berat badan berlebihan


Tekanan darah diukur setelah pasien istirahat 30 menit (ideal). Tekanan darah sistolik adalah saat terdengar bunyi Korotkoff I, tekanan darah diastolik pada Korotkoff IV.


Bila tekanan darah mencapai atau lebih dari 160/110 mmHg, maka pre-eklampsia disebut berat. Meskipun tekanan darah belum mencapai 160/110 mmHg, pre-eklampsia termasuk kriteria berat jika terdapat gejala lain seperti.


Kriteria Diagnostik Preeklampsia Berat
1. Tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau diastolik > 110 mmHg.
2. Proteinuria = 5 atau (3+) pada tes celup strip.
3. Oliguria, diuresis <>usia kehamilan belum 20 minggu, keadaan ini dianggap sebagai hipertensi kronik.


Pre-eklampsia dapat berlanjut ke keadaan yang lebih berat, yaitu eklampsia. Eklampsia adalah keadaan pre-eklampsia yang disertai kejang.


Gejala klinik pre-eklampsia dapat bervariasi sebagai akibat patologi kebocoran kapiler dan vasospasme yang mungkin tidak disertai dengan tekanan darah yang terlalu tinggi. Misalnya, dapat dijumpai ascites, peningkatan enzim hati, koagulasi intravaskular, sindroma HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme, low platelets), pertumbuhan janin terhambat, dan sebagainya.


Bila dalam asuhan antenatal diperoleh tekanan darah diastolik lebih dari 85 mmHg, perlu dipikirkan kemungkinan adanya pre-eklampsia membakat. Apalagi bila ibu hamil merupakan kelompok risiko terhadap pre-eklampsia.


Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik, pada kecurigaan pre-eklampsia sebaiknya diperiksa juga :
1. Pemeriksaan darah rutin serta kimia darah : ureum-kreatinin, SGOT, LD, bilirubin
2. Pemeriksaan urine : protein, reduksi, bilirubin, sedimen
3. Kemungkinan adanya pertumbuhan janin terhambat, konfirmasi USG bila ada.
4. Nilai kesejahteraan janin (kardiotokografi).


Komplikasi pre-eklampsia berat / eklampsia
- Ablatio retinae
- DIC
- Gagal ginjal
- Perdarahan otak
- Gagal jantung
- Edema paru


Impending eclampsia 
Pre-eklampsia berat disertai satu atau lebih gejala : nyeri kepala hebat, gangguan visus, muntah-muntah, nyeri epigastrium, kenaikan tekanan darah progresif. Ditangani sebagai kasus eklampsia.






PENATALAKSANAAN PRE-EKLAMPSIA

Sumber: dari sini

Prinsip penatalaksanaan pre-eklampsia :
1. Melindungi ibu dari efek peningkatan tekanan darah
2. Mencegah progresifitas penyakit menjadi eklampsia
3. Mengatasi atau menurunkan risiko janin (solusio plasenta, pertumbuhan janin terhambat, hipoksia sampai kematian janin)
4. Melahirkan janin dengan cara yang paling aman dan cepat sesegera mungkin setelah matur, atau imatur jika diketahui bahwa risiko janin atau ibu akan lebih berat jika persalinan ditunda lebih lama.


Penatalaksanaan pre-eklampsia ringan :
1. Dapat dikatakan tidak mempunyai risiko bagi ibu maupun janin
2. Tidak perlu segera diberikan obat antihipertensi atau obat lainnya, tidak perlu dirawat kecuali tekanan darah meningkat terus (batas aman 140-150/90-100 mmHg).
3. Istirahat yang cukup (berbaring / tiduran minimal 4 jam pada siang hari dan minimal 8 jam pada malam hari)
4. Pemberian luminal 1-2 x 30 mg/hari bila tidak bisa tidur
5. Pemberian asam asetilsalisilat (aspirin) 1 x 80 mg/hari.
6. Bila tekanan darah tidak turun, dianjurkan dirawat dan diberi obat antihipertensi : metildopa 3 x 125 mg/hari (max.1500 mg/hari), atau nifedipin 3-8 x 5-10 mg/hari, atau nifedipin retard 2-3 x 20 mg/hari, atau pindolol 1-3 x 5 mg/hari (max.30 mg/hari). 7. Diet rendah garam dan diuretik TIDAK PERLU
8. Jika maturitas janin masih lama, lanjutkan kehamilan, periksa tiap 1 minggu
9. Indikasi rawat : jika ada perburukan, tekanan darah tidak turun setelah 2 minggu rawat jalan, peningkatan berat badan melebihi 1 kg/minggu 2 kali berturut-turut, atau pasien menunjukkan tanda-tanda pre-eklampsia berat. Berikan juga obat antihipertensi. 10. jika dalam perawatan tidak ada perbaikan, tatalaksana sebagai pre-eklampsia berat. Jika perbaikan, lanjutkan rawat jalan
11. pengakhiran kehamilan : ditunggu sampai usia 40 minggu, kecuali ditemukan pertumbuhan janin terhambat, gawat janin, solusio plasenta, eklampsia, atau indikasi terminasi lainnya. Minimal usia 38 minggu, janin sudah dinyatakan matur.
12. persalinan pada pre-eklampsia ringan dapat dilakukan spontan, atau dengan bantuan ekstraksi untuk mempercepat kala II.


Penatalaksanaan pre-eklampsia berat :
Dapat ditangani secara aktif atau konservatif.
- Aktif berarti : kehamilan diakhiri / diterminasi bersama dengan pengobatan medisinal.
- Konservatif berarti : kehamilan dipertahankan bersama dengan pengobatan medisinal.
Prinsip : Tetap PEMANTAUAN JANIN dengan klinis, USG, kardiotokografi !!!


1. Penanganan aktif.
Penderita harus segera dirawat, sebaiknya dirawat di ruang khusus di daerah kamar bersalin. Tidak harus ruangan gelap.
Penderita ditangani aktif bila ada satu atau lebih kriteria ini :
- ada tanda-tanda impending eklampsia
- ada HELLP syndrome
- ada kegagalan penanganan konservatif
- ada tanda-tanda gawat janin atau IUGR
- usia kehamilan 35 minggu atau lebih
(Prof.Gul : 34 minggu berani terminasi. Pernah ada kasus 31 minggu, berhasil, kerjasama dengan perinatologi, bayi masuk inkubator dan NICU)
JANGAN LUPA : OKSIGEN DENGAN NASAL KANUL, 4-6 L / MENIT !!
Pengobatan medisinal : diberikan obat anti kejang MgSO4 dalam infus dextrose 5% sebanyak 500 cc tiap 6 jam. Cara pemberian MgSO4 : dosis awal 2 gram intravena diberikan dalam 10 menit, dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan sebanyak 2 gram per jam drip infus (80 ml/jam atau 15-20 tetes/menit).
Syarat pemberian MgSO4 : - frekuensi napas lebih dari 16 kali permenit - tidak ada tanda-tanda gawat napas - diuresis lebih dari 100 ml dalam 4 jam sebelumnya - refleks patella positif.
MgSO4 dihentikan bila : - ada tanda-tanda intoksikasi - atau setelah 24 jam pasca persalinan - atau bila baru 6 jam pasca persalinan sudah terdapat perbaikan yang nyata.
Siapkan antidotum MgSO4 yaitu Ca-glukonas 10% (1 gram dalam 10 cc NaCl 0.9%, diberikan intravena dalam 3 menit).
Obat anti hipertensi diberikan bila tekanan darah sistolik lebih dari 160 mmHg atau tekanan darah diastolik lebih dari 110 mmHg. Obat yang dipakai umumnya nifedipin dengan dosis 3-4 kali 10 mg oral. Bila dalam 2 jam belum turun dapat diberi tambahan 10 mg lagi.
Terminasi kehamilan : bila penderita belum in partu, dilakukan induksi persalinan dengan amniotomi, oksitosin drip, kateter Folley, atau prostaglandin E2. Sectio cesarea dilakukan bila syarat induksi tidak terpenuhi atau ada kontraindikasi partus pervaginam. Pada persalinan pervaginam kala 2, bila perlu dibantu ekstraksi vakum atau cunam.


2. Penanganan konservatif
Pada kehamilan kurang dari 35 minggu tanpa disertai tanda-tanda impending eclampsia dengan keadaan janin baik, dilakukan penanganan konservatif.
Medisinal : sama dengan pada penanganan aktif. MgSO4 dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda-tanda pre-eklampsia ringan, selambatnya dalam waktu 24 jam. Bila sesudah 24 jam tidak ada perbaikan maka keadaan ini dianggap sebagai kegagalan pengobatan dan harus segera dilakukan terminasi.
JANGAN LUPA : OKSIGEN DENGAN NASAL KANUL, 4-6 L / MENIT !!
Obstetrik : pemantauan ketat keadaan ibu dan janin. Bila ada indikasi, langsung terminasi.




Penatalaksanaan eklampsia
Eklampsia adalah kelainan akut pada wanita hamil, dalam persalinan atau nifas, yang ditandai dengan timbulnya kejang dan / atau koma.


Sebelumnya wanita hamil itu menunjukkan gejala-gejala pre-eklampsia (kejang-kejang dipastikan BUKAN timbul akibat kelainan neurologik lain).
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala pre-eklampsia disertai kejang dan atau koma.


Tujuan pengobatan : menghentikan / mencegah kejang, mempertahankan fungsi organ vital, koreksi hipoksia / asidosis, kendalikan tekanan darah sampai batas aman, pengakhiran kehamilan, serta mencegah / mengatasi penyulit, khususnya krisis hipertensi, sebagai penunjang untuk mencapai stabilisasi keadaan ibu seoptimal mungkin.


Sikap obstetrik : mengakhiri kehamilan dengan trauma seminimal mungkin untuk ibu.
Pengobatan medisinal : sama seperti pada pre-eklampsia berat. Dosis MgSO4 dapat ditambah 2 g intravena bila timbul kejang lagi, diberikan sekurang-kurangnya 20 menit setelah pemberian terakhir. Dosis tambahan ini hanya diberikan satu kali saja.
Jika masih kejang, diberikan amobarbital 3-5 mg/kgBB intravena perlahan-lahan.
JANGAN LUPA : OKSIGEN DENGAN NASAL KANUL, 4-6 L / MENIT !!
Perawatan pada serangan kejang : dirawat di kamar isolasi dengan penerangan cukup, masukkan sudip lidah ke dalam mulut penderita, daerah orofaring dihisap. Fiksasi badan pada tempat tidur secukupnya.


Sikap dasar
semua kehamilan dengan eklampsia HARUS diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. Pertimbangannya adalah keselamatan ibu.
Kehamilan diakhiri bila sudah terjadi stabilisasi hemodinamika dan metabolisme ibu, paling lama 4-8 jam sejak diagnosis ditegakkan. Yang penting adalah koreksi asidosis dan tekanan darah.
Cara terminasi juga dengan prinsip trauma ibu seminimal mungkin.
Bayi dirawat dalam unit perawatan intensif neonatus (NICU).


Pada kasus pre-eklampsia / eklampsia, jika diputuskan untuk sectio cesarea, sebaiknya dipakai ANESTESIA UMUM. Karena kalau menggunakan anestesia spinal, akan terjadi vasodilatasi perifer yang luas, menyebabkan tekanan darah turun. Jika diguyur cairan (untuk mempertahankan tekanan darah) bisa terjadi edema paru, risiko tinggi untuk kematian ibu.
Pasca persalinan : maintenance kalori 1500 kkal / 24 jam, bila perlu dengan selang nasogastrik atau parenteral, karena pasien belum tentu dapat makan dengan baik. MgSO4 dipertahankan sampai 24 jam postpartum, atau sampai tekanan darah terkendali.


Resusitasi janin : penting dikuasai !!


Catatan : di Indonesia
Kasus pre-eklampsia ringan sampai berat di daerah, jika mungkin, dipertahankan selama mungkin sambil dirujuk. Karena resusitasi / perawatan intensif neonatus di daerah sangat sulit dilakukan. Kecuali jika kasus terjadi di rumahsakit dengan fasilitas lengkap, dapat langsung terminasi.
Tapi sebagian besar kasus masih ditangani konservatif sambil dirujuk. Akibatnya, perjalanan penyakit makin berat, prognosis makin buruk, angka kematian maternal / perinatal makin tinggi (pre-eklampsia / eklampsia merupakan salah satu faktor penentu angka kematian maternal / perinatal yang terutama di Indonesia).






HIPERTENSI KRONIK DENGAN KEHAMILAN


Hipertensi kronik mungkin sudah terdapat sebelum kehamilan, mungkin meliputi 3-20% dari seluruh hipertensi dalam kehamilan.
Sebab yang umum : hipertensi esensial, kelainan ginjal, penyakit vaskular, endokrin, penyakit kolagen.


Klinis kelompok risiko tinggi adalah : 
- usia pasien di atas 40 tahun
- ada riwayat hipertensi di luar kehamilan
- tekanan darah di atas 160/100 mmHg
- ada riwayat diabetes mellitus, penyakit ginjal, kardiomiopati, penyakit kolagen / vaskuler


Lakukan pemeriksaan tes toleransi glukosa oral, karena kadang terjadi bersama dengan diabetes mellitus.


Hipertensi kronik dapat mengalami superimposed pre-eclampsia, artinya pre-eklampsia yang menyertai penyakit itu.


Prinsip : pengendalian tekanan darah, dapat dengan obat-obatan seperti pada pre-eklampsia. Jika ada indikasi terhadap patologi lain, misalnya ureum-kreatinin tinggi, maka perlu dilakukan hemodialisis dan terminasi.

Sumber:

dari sini
http://d3kebidanan.blogspot.com/2009/11/konsep-dasar-pre-eklamsi.html

Diabetes Mellitus dan Kehamilan

PENDAHULUAN

- Diabetes mellitus (DM) pada kehamilan tidak jarang ditemukan.
- Prevalensi 1-3%.
- DM pragestasional 0.1-0.5%.
- DM gestasional 0.1-12%.
(tergantung pada tempat dan kriteria diagnostik yang digunakan).

Di Indonesia : prevalensi DM gestasional 1.9 - 3.6% pada kehamilan umumnya.
Pada ibu hamil dengan riwayat keluarga DM : prevalensi 5.1%.

Perlu diperhatikan : risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi.
Dengan pengelolaan sebaik-baiknya, hasil akhir tetap dapat optimal.


PEMBAGIAN DIABETES MELLITUS PADA KEHAMILAN

1. DM yang memang sudah diketahui sebelumnya dan kemudian menjadi hamil (DM Hamil = DMH = DM pragestasional). Sebagian besar termasuk golongan IDDM (Insulin Dependent DM).

2. DM yang baru saja ditemukan pada saat kehamilan (DM Gestasional = DMG). Umumnya termasuk golongan NIDDM (Non Insulin Dependent DM)

DMG sendiri dibagi dua sub kelompok :
1. Sebenarnya sudah mengidap DM sebelumnya, tapi baru diketahui saat hamil (sama dengan DMH).
2. Sebelumnya belum mengidap DM, baru mengidap DM dalam masa kehamilan (Pregnancy-Induced Diabetes Mellitus, DMG sesungguhnya, sesuai dengan definisi lama WHO 1980).

Kedua sub kelompok ini BARU dapat dibedakan setelah dilakukan tes toleransi glukosa oral (TTGO) ulangan pasca persalinan. Untuk sub kelompok DMH, hasil TTGO pascapersalinan masih akan tetap abnormal, sementara untuk DMG hasil kembali normal.

Klasifikasi WHO
Sub kelompok DMG sesungguhnya masuk kelompok Toleransi Glukosa Pernah Abnormal.

Pada ibu hamil dengan DMG, kemungkinan terjadi NIDDM menetap 10-15 tahun kemudian jauh lebih besar daripada ibu hamil normal.

Klasifikasi White (1965)
Tidak banyak digunakan, karena klasifikasi ini umumnya untuk kasus-kasus IDDM yang menetap dan kemudian hamil. Baik untuk menentukan komplikasi penyakit diabetes itu sendiri dan untuk memperkirakan prognosis bayi, tetapi tidak dapat menggolongkan DMG secara tepat di dalamnya.

Klasifikasi Pyke
1. DMG yang akan kembali normal toleransi glukosanya setelah persalinan
2. Pregestasional DM yang DM-nya sudah ada sebelumnya atau kemudian menetap setelah persalinan
3. Pregestasional DM dengan komplikasi


METABOLISME KARBOHIDRAT PADA KEHAMILAN NORMAL

Pada wanita hamil normal terjadi banyak sekali perubahan hormonal dan metabolik untuk pertumbuhan dan perkembangan fetus yang optimal.
Yang berhubungan dengan patologi diabetes mellitus adalah perubahan metabolisme karbohidrat.

Pada kehamilan normal, terjadi kadar glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara bermakna karena :
1. Ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat
2. Produksi glukosa dari hati menurun
3. Produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun
4. Aktifitas ekskresi ginjal meningkat
5. Efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen, hormon2 plasenta lainnya, hormon2 ovarium, hipofisis, pankreas, adrenal, growth factors, dsb).
Selain itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino.


PATOFISIOLOGI DIABETES MELLITUS PADA KEHAMILAN

Pada DMG, selain perubahan2 fisiologis tersebut, terjadi juga keadaan jumlah / fungsi insulin yang tidak optimal. Terjadi juga perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin.
Akibatnya : komposisi sumber energi dalam plasma ibu berubah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi).

Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, pada sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi yang abnormal (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia, sehingga janin mengalami juga gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia dsb).


MORBIDITAS DAN MORTALITAS IBU DAN JANIN PADA DMG

Komplikasi maternal
infeksi saluran kemih, hidramnion, hipertensi (kronik / preeklampsia / eklampsia)

Komplikasi fetal intrauterin
risiko abortus spontan, kelainan kongenital (terutama pertumbuhan sistem saraf pusat), infsufisiensi plasenta (mengakibatkan hipksemia kronik), kematian intrauterin, makrosomia, organomegali,

Komplikasi neonatus pascapersalinan
prematuritas, kematian perinatal / neonatal, trauma lahir, gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipo-kalsemia, hiperbilirubinemia), sindrom gawat napas neonatus, polisitemia, trombosis vena renalis, dsb.

Komplikasi pada usia anak / dewasa
Gangguan tumbuh kembang, intelektual, obesitas, sampai diabetes mellitus itu sendiri.

FAKTOR RISIKO DMG

Riwayat obstetri mencurigakan :
- riwayat abortus berulang
- riwayat melahirkan bayi mati tanpa sebab yang jelas
- riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan
- riwayat melahirkan bayi dengan berat lahir di atas 4000 g
- riwayat preeklampsia / eklampsia
- polihidramnion

Riwayat medis mencurigakan / hati-hati :
- usia ibu saat hamil di atas 30 tahun
- riwayat DM ibu hamil, atau riwayat DM dalam keluarganya
- riwayat DMG / TGT pada kehamilan sebelumnya
- riwayat infeksi saluran kemih berulang selama hamil
- ibu obesitas
- riwayat berat badan lahir ibu di atas 4000-4500 g


SKRINING, PEMERIKSAAN DAN KRITERIA DIAGNOSIS

Usaha skrining
Diharapkan dapat menjaring DMG sejak pertemuan antenatal PERTAMA.
Tapi dari sudut efektifitas, hasil positif tertinggi akan diperoleh pada usia kehamilan 26-28 minggu.

Konsensus PERKENI, 1997
Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan penyaring pada pertemuan antenatal pertama, jika positif ditatalaksana sebagai DMG, jika negatif pemeriksaan diulang lagi pada usia kehamilan 26-28 minggu.
Cara pemeriksaan :
Pemeriksaan dilakukan pada keadaan puasa. Diberikan beban glukosa sebesar 75 gram. Kadar glukosa darah diperiksa hanya pada 2 jam pasca beban glukosa tersebut (2 jam postprandial).

Kriteria diagnosis O’Sullivan - Mahan (1964)
Diperiksa kadar glukosa darah puasa dan kadar glukosa darah 1 jam, 2 jam dan 3 jam pasca beban glukosa 100 g. Diagnosis DMG ditegakkan bila terdapat DUA atau lebih hasil abnormal. Batas nilai normal : puasa <> 200 mg/dl : diabetes mellitus (jika baru diketahui saat hamil, DMG).
Nilai 140 - 200 mg/dl : toleransi glukosa terganggu (TGT)
Nilai < href="http://www.blogger.com/%E2%80%99" com="" yosemite="" rapids="" 1744="" html=""> dari sini

Plasenta Previa

Definisi
Plasenta previa ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri intemum.


Faktor Predisposisi
1. Multiparitas dan umur lanjut (> 35 tahun)
2. Defek vaskularisasi desicua oleh peradangan dan atrofi
3. Cacat/jaringan parut pada endometrium oleh bekas-bekas pembedahan (SC, kuret, dan lain-lain)
4. Khorion leve persistens
5. Korpus luteum bereaksi terlambat
6. Konsepsi dan nidasi terlambat
7. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritropblastosis atau hidrops fetalis.

Klasifikasi Klinis
1. Plasenta previa totalis : seluruh ostium uteri intemum tertutup oleh plasenta.

2. Plasenta previa lateralis/parsialis : sebagian ostium uteri intemum tertutup oleh plasenta.

3. Plasenta previa marginalia : pinggir bawah plasenta berada tepat pada pinggir ostium uteri internum.


Insidens
Satu di antara 125 persalinan terdaftaran (0,8%) di RSCM Jakarta pada tahun 1971 - 1975, sedangkan di RS Dr. Pirngadi Medan 2,64% atau 1 diantara 38 persalinan.

Gejala Klinis
1) Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri dan biasanya berulang (painless, causeless, recurrent bleeding), darahnya berwarna merah segar.
2) Bagian terdepan janin tinggi (floating), sering dijumpai kelainan letak janin.
3) Perdarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan tidak fatal, kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya, sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit. Tetapi perdarahan berikutnya (recurrent bleeding) biasanya lebih banyak.
4) Janin biasanya masih baik.

Diagnosis
1) Gejala klinis
2) Pemeriksaan ultrasonografi (USG)
3) Periksa dalam di atas meja operasi; infus atau transfusi darah telah dipasang (double set up) :
a) Inspekulo (pemeriksaan dengaqn sepkillum)
b) Meraba forniks, mulai dari forniks posterior, apa ada teraba tahanan lunak (bantalan) antara bagian terdepan janin dengan jari kita.
c) Jan dimasukkan hati-hati kedalam ostium uteri internum (intraservikal) untuk meraba adanya jaringan plasenta.

Pananganan
Semua pasien dengan perdarahan pervaginam pada kehamilan trimester ke tiga, dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam (toucher vagina). Bila pasien dalam keadaan syok karena perdarahan yang banyak, hams segera diperbaikan keadaan umumnya dengan pemberian infus atau transfusi darah.
Selanjutnya penanganan plasenta previa tergantung kepada :
- keadaan umum pasien, kadar Hb
- jumlah perdarahan yang terjadi
- umur kehamilan/taksiran BB janin
- jenis plasenta previa
- paritas dan kemajuan persalinan.

1. Penanganan Ekspektatif
Kriteria :
- Umur kehamilan kurang dari 37 minggu
- Perdarahan sedikit
- Belum ada tanda-tanda persalinan
- Keadaan umum pasien baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih
Rencana penanganan :
- Istirahat baring mutlak
- Infus Dextrose 5% dan elektrolit
- Spasmolitik, tokolitik, plasentotropik, roboransia
- Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah, Pemeriksaan USG. Awasi perdarahan terus menerus, tekanan darah (tensi), nadi dan denyut jantung janin
- Apabila ada tanda-tanda plasenta previa, tergantung keadaan, pasien dirawat sampai kehamilan 37 minggu, selanjutnya penanganan secara aktif.

2. Penanganan Aktif :
Kriteria :
- Umur kehamilan (masa gestasi) >37 minggu, BB janin > 2500 gram
- Perdarahan banyak, 500 ml atau lebih Ada tanda-tanda persalinan
- Keadaan umum pasien tidak baik, ibu anemik, Hb < style="font-weight: bold;">Komplikasi
1. Perdarahan dan syok
2. Infeksi
3. Laserasi serviks
4. Plasenta akreta

Prognosis
Ibu :
Dengan adanya fasilitas diagnose dini (USG), transfuse darah, tehnik anestesi dan operasi yang baik dengan indikasi SC yang lebih liberal, prognosis ibu cukup baik. Prognosis kurang balk jika penolong melakukan VT di luar rumah sakit dan mengirim pasien sangat terlambat dan tanpa infus.
Anak :
Kamatian janin umumnya disebabkan prematuritas.

Sumber : dari sini

Solusio Plasenta (abruptio placenta atau ablasio placenta)

Definisi
Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal sebelum janin lahir.

Insidens
Berkisar diantara 1 per 78 sampai 206 persalinan. Di RSCM Jakarta (1968 - 1971) : 2,1% dari seluruh persalinan.





Etiologi/Faktor Predisposisi
1. Hipertensi dalam kehamilan (penyakit hipertensi menahun, preeklamsia, eklamsia)
2. Multiparitas, umur ibu yang tua
3. Tali pusat pendek
4. Uterus yang tiba-tiba mengecil (hidramnion, gemelli anak ke-2)
5. Tekanan pada vena cava inferior
6. Defisiensi gizi, defisiensi asam folat
7. Trauma.

Klasifikasi Klinis
• Solusio plasenta ringan
• Solusio plasenta sedang
• Solusio plasenta berat

• Solusio plasenta totalis : plasenta terlepas seluruhnya
• Solusio plasenta partialis : plasenta terlepas sebagian.

• Perdarahan tersembunyi/terselubung (concealed) : 20%

• Perdarahan keluar pervaginam (revealed) " 80%.


Patogenesis.
Solusio plasenta dimulai dengan terjadinya perdarahan ke dalam desidua basalis dan terbentuknya hematom subkhorionik yang dapat berasal dari pembuluh darah miometrium atau plasenta, dengan berkembangnya hematom subkhorionik terjadi penekanan dan perluasan pelepasan plasenta dari dinding uterus.

Plasenta normal dan solusio plasenta dengan hematom

subkhorionik.

Apabila perdarahan sedikit, hematom yang kecil hanya akan sedikit mendesak jaringan plasenta dan peredaran darah utero-plasenter belum terganggu, serta gejala dan tandanya pun belum jelas. Kejadian baru diketahui setelah plasenta lahir, yang pada pemeriksaan plasenta didapatkan cekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah lama yang berwarna kehitaman. Biasanya perdarahan akan berlangsung terus-menerus/tidak terkontrol karena otot uterus yang meregang oleh kehamilan tidak mampu berkontraksi untuk membantu dalam menghentikan perdarahan yang terjadi. Akibatnya hematom subkhorionik akan menjadi bertambah besar, kemudian akan medesak plasenta sehingga sebagian dan akhirnya seluruh plasenta akan terlepas dari implantasinya di dinding uterus. Sebagian darah akan masuk ke bawah selaput ketuban, dapat juga keluar melalui vagina, darah juga dapat menembus masuk ke dalam kantong amnion, atau mengadakan ekstravasasi di antara otot-otot miometrium. Apabila ekstravasasinya berlangsung hebat akan terjadi suatu kondisi uterus yang biasanya disebut dengan istilah Uterus Couvelaire, dimana pada kondisi ini dapat dilihat secara makroskopis seluruh permukaan uterus terdapat bercak-bercak berwarna biru atau ungu. Uterus pada kondisi seperti ini (Uterus Couvelaire) akan terasa sangat tegang, nyeri dan juga akan mengganggu kontraktilitas (kemampuan berkontraksi) uterus yang sangat diperlukan pada saat setelah bayi dilahirkan sebagai akibatnya akan terjadi perdarahan post partum yang hebat.

Akibat kerusakan miometrium dan bekuan retroplasenter adalah pelepasan tromboplastin yang banyak ke dalam peredaran darah ibu, sehingga berakibat pembekuan intravaskuler dimana-mana yang akan menghabiskan sebagian besar persediaan fibrinogen. Akibatnya ibu jatuh pada keadaan hipofibrinogenemia. Pada keadaan hipofibrinogenemia ini terjadi gangguan pembekuan darah yang tidak hanya di uterus, tetapi juga pada alat-alat tubuh lainnya.

Gejala klinik (Klasik)
1. Perdarahan pervaginam disertai rasa nyeri di perut yang terus menerus, wama darah merah kehitaman.
2. Uterus tegang seperti papan (uterus enbois, wooden uterus).
3. Palpasi janin sulit
4. Auskultasi djj(denyut jantung janin) sering negatif
5. KU pasien lebih buruk dari jumlah darah yang keluar
6. Sering terjadi renjatan (hipovolemik dan neurogenik)
7. Pasien kelihatan pucar, sejak, gelisah dan kesakitan.
Catatan :
Pada gejala solusio plasenta ringan dengan gejala tidak menonjol, harus hati-hati, karena anak bisa mati.

Diagnosis
1. Gejala klinis
2. Periksa dalam (VT) : ketuban menonjol walaupun tidak ada his
3. Pemeriksaan USG
4. Plasenta kelihatan cekung atau lebih tipis di tempat adanya hematom (diagnosa setelah plasenta lahir).
Penanganan
1. Pasien dirawat di rumah sakit, istirahat baring, mengukur keseimbangan cairan.
2. KU segera diperbaiki segera diberikan infus dan transfusi darah segar.
3. Pemeriksaan laboratorium : Hb, HCT, COT, golongan darah, kadar fibrinogen plasma, urine lengkap, fungsi ginjal.
4. Jika anak hidup dan sudah viable, dilakukan SC.
5. Pasien gelisah dan mengerang kesakitan, diberikan suntikan analgetika (petidin, morfin).
6. Persalinan dipercepat denganamniotomi danoksitosin drips.
7. Jika dalam 6 jam persalinan belum selesai, dilakukan SC.
8. Bila sudah terjadi gangguan pembekuan darah (COT) > 30 menit), diberikan darah segar dalam jumlah besar, kalau perlu fibrinogen intravena, monitor berkala dengan pemeriksaan COT dan Hb.
9. Jika KU pasien kurang baik dengan kadar Hb yang rendah (< style="font-weight: bold;">Komplikasi
a) Yang terjadi segera (immediate) adalah perdarahan dan renjatan.
b) Yang terjadi kemudian (delayer) :
1) Uterus couvelaire = utero=placental-apoplexy
2)Gangguan pembekuan darah (hipo atau a-fibrinogenemi, DIC)
3) Gagal ginjal akut :
-- rental cortical necrosis
-- Lower nephron necrosis dengan gejala proteinuria, oliguria dan nauria.
6) Infeksi pelbvis.
7) sinfrom Sheehan (nekrose kelenjar hipofise).

Prognosis
Ibu:
Baik, kalau persalinan sudah selesai dalam batas waktu 6 jam sejak saat mulai terjadinya keadaan patologik solusio plasenta dan pasien segera mendapat transfusi darah segar.
Anak :
Pada solusio plasenta berat, 100% janin mengalami kematian; pada solusio plasenta ringan dan sedang, kematian janin tergantung pada luasnya plasenta yang terlepas, umur kehamilan dan cepatnya pertolongan.

Sumber : dari sini