Diabetes Mellitus dan Kehamilan

PENDAHULUAN

- Diabetes mellitus (DM) pada kehamilan tidak jarang ditemukan.
- Prevalensi 1-3%.
- DM pragestasional 0.1-0.5%.
- DM gestasional 0.1-12%.
(tergantung pada tempat dan kriteria diagnostik yang digunakan).

Di Indonesia : prevalensi DM gestasional 1.9 - 3.6% pada kehamilan umumnya.
Pada ibu hamil dengan riwayat keluarga DM : prevalensi 5.1%.

Perlu diperhatikan : risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi.
Dengan pengelolaan sebaik-baiknya, hasil akhir tetap dapat optimal.


PEMBAGIAN DIABETES MELLITUS PADA KEHAMILAN

1. DM yang memang sudah diketahui sebelumnya dan kemudian menjadi hamil (DM Hamil = DMH = DM pragestasional). Sebagian besar termasuk golongan IDDM (Insulin Dependent DM).

2. DM yang baru saja ditemukan pada saat kehamilan (DM Gestasional = DMG). Umumnya termasuk golongan NIDDM (Non Insulin Dependent DM)

DMG sendiri dibagi dua sub kelompok :
1. Sebenarnya sudah mengidap DM sebelumnya, tapi baru diketahui saat hamil (sama dengan DMH).
2. Sebelumnya belum mengidap DM, baru mengidap DM dalam masa kehamilan (Pregnancy-Induced Diabetes Mellitus, DMG sesungguhnya, sesuai dengan definisi lama WHO 1980).

Kedua sub kelompok ini BARU dapat dibedakan setelah dilakukan tes toleransi glukosa oral (TTGO) ulangan pasca persalinan. Untuk sub kelompok DMH, hasil TTGO pascapersalinan masih akan tetap abnormal, sementara untuk DMG hasil kembali normal.

Klasifikasi WHO
Sub kelompok DMG sesungguhnya masuk kelompok Toleransi Glukosa Pernah Abnormal.

Pada ibu hamil dengan DMG, kemungkinan terjadi NIDDM menetap 10-15 tahun kemudian jauh lebih besar daripada ibu hamil normal.

Klasifikasi White (1965)
Tidak banyak digunakan, karena klasifikasi ini umumnya untuk kasus-kasus IDDM yang menetap dan kemudian hamil. Baik untuk menentukan komplikasi penyakit diabetes itu sendiri dan untuk memperkirakan prognosis bayi, tetapi tidak dapat menggolongkan DMG secara tepat di dalamnya.

Klasifikasi Pyke
1. DMG yang akan kembali normal toleransi glukosanya setelah persalinan
2. Pregestasional DM yang DM-nya sudah ada sebelumnya atau kemudian menetap setelah persalinan
3. Pregestasional DM dengan komplikasi


METABOLISME KARBOHIDRAT PADA KEHAMILAN NORMAL

Pada wanita hamil normal terjadi banyak sekali perubahan hormonal dan metabolik untuk pertumbuhan dan perkembangan fetus yang optimal.
Yang berhubungan dengan patologi diabetes mellitus adalah perubahan metabolisme karbohidrat.

Pada kehamilan normal, terjadi kadar glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara bermakna karena :
1. Ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat
2. Produksi glukosa dari hati menurun
3. Produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun
4. Aktifitas ekskresi ginjal meningkat
5. Efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen, hormon2 plasenta lainnya, hormon2 ovarium, hipofisis, pankreas, adrenal, growth factors, dsb).
Selain itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino.


PATOFISIOLOGI DIABETES MELLITUS PADA KEHAMILAN

Pada DMG, selain perubahan2 fisiologis tersebut, terjadi juga keadaan jumlah / fungsi insulin yang tidak optimal. Terjadi juga perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin.
Akibatnya : komposisi sumber energi dalam plasma ibu berubah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi).

Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, pada sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi yang abnormal (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia, sehingga janin mengalami juga gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia dsb).


MORBIDITAS DAN MORTALITAS IBU DAN JANIN PADA DMG

Komplikasi maternal
infeksi saluran kemih, hidramnion, hipertensi (kronik / preeklampsia / eklampsia)

Komplikasi fetal intrauterin
risiko abortus spontan, kelainan kongenital (terutama pertumbuhan sistem saraf pusat), infsufisiensi plasenta (mengakibatkan hipksemia kronik), kematian intrauterin, makrosomia, organomegali,

Komplikasi neonatus pascapersalinan
prematuritas, kematian perinatal / neonatal, trauma lahir, gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipo-kalsemia, hiperbilirubinemia), sindrom gawat napas neonatus, polisitemia, trombosis vena renalis, dsb.

Komplikasi pada usia anak / dewasa
Gangguan tumbuh kembang, intelektual, obesitas, sampai diabetes mellitus itu sendiri.

FAKTOR RISIKO DMG

Riwayat obstetri mencurigakan :
- riwayat abortus berulang
- riwayat melahirkan bayi mati tanpa sebab yang jelas
- riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan
- riwayat melahirkan bayi dengan berat lahir di atas 4000 g
- riwayat preeklampsia / eklampsia
- polihidramnion

Riwayat medis mencurigakan / hati-hati :
- usia ibu saat hamil di atas 30 tahun
- riwayat DM ibu hamil, atau riwayat DM dalam keluarganya
- riwayat DMG / TGT pada kehamilan sebelumnya
- riwayat infeksi saluran kemih berulang selama hamil
- ibu obesitas
- riwayat berat badan lahir ibu di atas 4000-4500 g


SKRINING, PEMERIKSAAN DAN KRITERIA DIAGNOSIS

Usaha skrining
Diharapkan dapat menjaring DMG sejak pertemuan antenatal PERTAMA.
Tapi dari sudut efektifitas, hasil positif tertinggi akan diperoleh pada usia kehamilan 26-28 minggu.

Konsensus PERKENI, 1997
Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan penyaring pada pertemuan antenatal pertama, jika positif ditatalaksana sebagai DMG, jika negatif pemeriksaan diulang lagi pada usia kehamilan 26-28 minggu.
Cara pemeriksaan :
Pemeriksaan dilakukan pada keadaan puasa. Diberikan beban glukosa sebesar 75 gram. Kadar glukosa darah diperiksa hanya pada 2 jam pasca beban glukosa tersebut (2 jam postprandial).

Kriteria diagnosis O’Sullivan - Mahan (1964)
Diperiksa kadar glukosa darah puasa dan kadar glukosa darah 1 jam, 2 jam dan 3 jam pasca beban glukosa 100 g. Diagnosis DMG ditegakkan bila terdapat DUA atau lebih hasil abnormal. Batas nilai normal : puasa <> 200 mg/dl : diabetes mellitus (jika baru diketahui saat hamil, DMG).
Nilai 140 - 200 mg/dl : toleransi glukosa terganggu (TGT)
Nilai < href="http://www.blogger.com/%E2%80%99" com="" yosemite="" rapids="" 1744="" html=""> dari sini